血栓那么大，靠溶解怎么来得及？浅谈动脉内取栓术

　　缺血性脑中风的治疗，除了以往大家耳熟能详的「黄金三小时」，即在症状发作后三个小时内（特定条件下为4.5小时）接受静脉注射血栓溶解剂，现在又有「动脉内取栓术」。顾名思义，动脉内取栓术（简称取栓）是经由导管的技术将血栓取出，打通塞住的血管。因为脑部血管弯曲且脆弱，相关的血管内手术器材到2012年后才有令人满意的结果，并且在2015年相继发表数个多国多中心临床试验，证实在特定条件之下，缺血性脑中风病患接受取栓，日后失能及死亡机会较低。很快的在2015年，包含美国、欧洲及其他先进国家的脑中风治疗指引，都将取栓列为颅内大动脉阻塞的建议治疗。台湾也在2014年引进相关器材，健保署在2016年开始逐步开放取栓器材给付，并于2018年开始给付手术费用。

　　治疗缺血性脑中风是与时间赛跑

　　第一、有脑中风症状发生，应快点到达适当的医院才能快速接受适当的治疗。为能即时发现病人发作，大家要知道脑中风的症状，简称FAST：1. 脸部（Face）歪斜，请病患微笑时两侧不对称。2. 半侧肢体无力，请病患两手（Arm）向前平举，有一侧无法举起或维持。3. 讲话（Speech）不清楚或说不出话。有上述三项症状时，是脑中风的机会很高，应尽速就医，千万不要觉得休息一下可能就会好，这样会浪费掉宝贵的时间，让脑细胞不断死去。当然若有严重的意识不清或昏迷，不管是不是中风都是很严重的情况，一定要立刻就医。最后要记下发作的时间（Time）（若是不确定发作时间，应记下最后还正常的时间）。除非刚好就在医学中心附近，大部分病患应直接打119求助，救护员可以简单判断病患的严重度，直接将病患送到最近的中风治疗中心，免除转诊造成时间浪费，让病患能早一点施打血栓溶解剂甚至取栓。如果病患症状较为严重，很有可能需要取栓，经由救护系统可以直接送至有提供取栓服务的医院，让病患有机会更早接受适当治疗。

　　第二、病患到达急诊后，一连串的检查、评估及后续的治疗都需要赶时间，经验越多的医院就做得越快。而病患从症状发生到血管打通的时间越短，症状改善的机会就越大。如果所到达的医院可以进行溶栓但无法取栓，当临床情况适合溶栓时，应该先接受静脉溶栓并立即转诊去适当医院接受取栓，且不应该浪费时间观察静脉溶栓是否有效果。

　　第三、虽然取栓有一定的风险，但如果符合适应症，且在有经验的医院，应该尽速接受治疗。然而，一旦经专业判断病患有取栓之需要，病患或家属仍有可能因为面临是否接受治疗及是否接受自费治疗等抉择，导致治疗时间的延误。由于目前健保的给付范围仍有限制，特定状况健保目前并没有给付，例如症状过轻或过重、发作或最后正常的时间太久、需要放置颅内永久性支架、及静脉注射抗血小板药物等属于自费项目。倘取栓完全自费，费用可能介于在15万至40万之间，且永久性颅内支架需额外支付12万到15万。除上述健保是否给付及某些必须自费的因素外，病患或家属也必须考虑医师所预期的成效，并且尽速决定。

　　病患是否适合接受治疗

　　并非所有缺血性脑中风病患都适合接受取栓，病患都需要经由神经科医师评估严重程度并且经由影像检查（主要为电脑断层CT或磁振造影MRI）来决定。中风症状可能由其他因素所引起（如出血、肿瘤、癫痫等），但只有颅内大型动脉阻塞，且坏死的范围不能太大，才适合接受取栓治疗。有些病患塞住的是稍微小一点的动脉或是坏死范围偏大，是否要进行取栓就需要由有经验的医师来判断，提供目前预期的结果，再给病患或家属决定。

　　另一个评估条件是发生症状后经过的时间，血管阻塞之后，越短的时间内将血管打通，预后就越好。在2015年的治疗指引内，希望病患能在离最后确定正常的6个小时内开始接受取栓，而2018年因为新的证据显示，若采用灌流检查来筛选，仍可找出超过6小时，却还有机会接受治疗的病患，因此治疗指引将最后正常时间6到24小时的病患，均纳为须接受灌流检查来评估的范围，再交由医师判断是否适合取栓。

　　取栓的成功率及病患的预后

　　国际上个案量大的中风治疗中心，从病患到达急诊后，七成以上合适的病患可以在90分钟内开始进行取栓，取栓的成功率可以达到八、九成以上，超过半数的病人可以在手术开始后45分钟内打通血管，术后严重出血率低于一成。台大医院脑中风团队在2017年就已经达到这个水准，且已经往更短的时间迈进。但即使如此，平均而言只有不到五成病患能恢复到可以自理生活。病患如果年纪过大、脑部坏死范围大或重要功能区已坏死，即使打通血管，症状改善的机会都很低。

　　实施取栓术的医师与医院

　　欧美地区能施行取栓术的医师通常为受过完整神经血管内微创治疗的医师，且侷限于少数的全面性脑中风中心，因此个案集中、整体的运作顺畅、时间的耗费短、病患的预后较好，即使在幅员广大的地区，病患都有机会经由快速转诊甚至直升机转诊，在短时间内接受治疗。台湾则是很多医院都提供取栓服务，但不是每家都有24小时服务，也只有少数医学中心能达到国际级的取栓水准。台湾多为综合医院，急诊通常充斥各式各样的病患，遇到急性中风病患，人力及设备都不一定能立刻配合。可惜发生中风时，病患其实没甚么机会去选择医院。

　　预防胜于治疗

　　国外曾有报导提到因为有了取栓，民众不用再害怕缺血性脑中风了。然而这样的观念并不正确。应该强调的是发生中风时，要尽速去适当的医院接受适当的治疗。

　　民众还是应该以预防中风为主，因为一旦发生中风，即使在很短时间内得到最好的治疗，能完全恢复到正常人的还是少数。除了治疗可能花费高昂费用，治疗后往往也有漫长的复健，可能要花钱请看护，更可能失去工作机会。即使台湾的医疗费用在国际上相对低廉，中风后的整体损失，远比医疗费用要高出许多。另外应避免小病症跑大医院急诊，以免浪费医疗人力，让真正需要与时间赛跑并投入众多人力的病患能获得即时且适当的治疗。