阴道炎的治疗

　　何谓阴道炎？ 

　　为了保持阴道的湿润，妇女的阴道都会有适量的分泌物以避免阴道干燥，通常分泌物呈透明或白色且无味，而接触空气，会氧化转变成黄棕色。而正常阴道主要菌种为阴道乳酸杆菌，使阴道的pH值约介于4-4.5，使阴道维持在酸性状态，防止致病菌滋长。生理性的分泌物通常不需治疗，但若是阴道分泌物的量、颜色、气味、黏稠度发生变化时，就要特别注意是否是发生阴道炎了，女性使用局部香水、阴道清洁剂、穿着厚重以致外阴部不通风或是长期使用抗生素等，都可能会改变正常阴道的酸碱值，而这些都是可能导致发生阴道炎的原因。阴道炎是妇科门诊最常见的疾病，在美国每年约有一千万位妇女因阴道炎前往妇科就诊。要预防和治疗它，必须先弄清它的病因，才能对症下药。

　　引起阴道炎的原因有很多，通常是因为感染、阴道酸碱值变化或是菌丛改变，而最常见的阴道炎类型有三种：细菌性阴道炎（bacterial vaginosis）占阴道炎总比例40-50 %、念珠菌阴道炎（vulvovaginal candidiasis）占20-25 %、滴虫感染阴道炎（trichomonas vaginitis）15-20 %。虽然阴道炎一般都可以投药治愈，但若是没有找出真正的致病原因，反而可能导致治疗失败并反复发生。

　　细菌性阴道炎 

　　细菌性阴道炎是最常见的阴道炎，约有50-75 %的妇女细菌培养后确定诊断却没有症状，若有症状，典型的特征是阴道会产生灰白色、有恶臭的分泌物。细菌性阴道炎是由于阴道内微生物族群生态的改变造成，其中正常的乳酸杆菌的减少，而厌氧菌或是革兰氏阴性杆菌等细菌大量生长，而这些菌种的代谢产物会使阴道分泌物酸碱值增加，超过4.5。拥有多重性伴侣、经常性的阴道灌洗、性行为和抽菸等，都可能改变正常的阴道菌丛而诱发细菌性阴道炎。

　　药物治疗 

　　针对有症状的未怀孕妇女，美国疾病管制局（Centers for Disease Control and Prevention；CDC）建议，应以缓解症状以及预防未来进行妇科手术（如流产、子宫切除术等）时引发的感染并发症为前提，积极的给予药物治疗，另外，治疗还能减少爱滋病等性病散布的风险。而感染细菌性阴道炎的怀孕妇女，为了预防阴道炎诱发的羊膜破裂而造早产、生产后造成子宫内膜炎及伤口感染的风险，即便没有症状的怀孕妇女若发现患有细菌性阴道炎应积极给予药物治疗，建议药物治疗请见表一。细菌性阴道炎复发复发比例高，若复发，应将建议疗法或是替代疗法的疗程皆延长至10-14天。

　　表一、细菌性阴道炎的药物治疗

　　念珠菌阴道炎 

　　在血糖控制不佳的糖尿病病人、近期使用抗生素、后天免疫功能不全患者、免疫功能低下、怀孕、使用高剂量雌激素的口服避孕药，较容易感染念珠菌阴道炎。其分泌物呈白色、无臭、棉絮干酪状且黏稠度高，pH值介于4-4.5，主要的症状以外阴搔痒、肿胀最为严重，甚至出现丘疹，另外，排尿或是性交时会疼痛有灼热感。根据美国性传染病治疗指引中，念珠菌阴道炎可以依病人本身的情况、临床症状、菌种、发作频率等因素区分为单纯性念珠菌阴道炎和复杂性念珠菌阴道炎，80 %以上的感染是由白色念珠菌（Candida albicans）造成的，但也有可能是其他少见种的念珠菌感染，若为其他种的念珠菌感染可能对于一般的抗生素治疗有更高的阻抗性，发现后应及早就医，勿根据自己的判断买药治疗，以免延误病情。

　　药物治疗 

　　超过八成的病例都属于单纯性念珠菌阴道炎，症状轻微，致病菌为白色念珠菌（Candida albicans），病人通常是免疫力正常的妇女，且并非频繁发作，局部给予短期的抗霉菌药物可以治愈，口服的抗霉菌药也有相当高的治愈率，建议药物治疗请见表二。复杂性念珠菌阴道炎则多见于血糖控制不佳的糖尿病病人、免疫功能低下、反复的念珠菌阴道感染、长期使用抗生素治疗，症状严重，非白色念珠菌（Candida albicans）造成的，而是（Candida glabrata），对于azole类药物治疗效果不佳，这类的病人应延长疗程至10-14天。而怀孕的妇女只建议给予局部性的azole类阴道栓剂，避免使用口服azole类药物。

　　有少于5 %的健康女性，一年反复罹患4次以上的念珠菌阴道炎，定义为反复性念珠菌阴道炎，其中只有少数女性可能是因为血糖控制不佳或是有免疫缺陷，但真正病因未明。研究建议可先给予局部给予阴道栓剂治疗7-14天或是fluconazole口服单一剂量，一次150毫；然后再以抗霉菌药物连续治疗6个月，可以有效控制疾病复发，其中药物选择包括ketoconazole（一天100毫克）、itraconazole（一天50-100毫克）、fluconazole（一周100毫克）。

　　表二、单纯性念珠菌阴道炎的药物治疗

　　滴虫感染阴道炎 

　　滴虫阴道炎是因感染阴道滴虫（Trichomonas vaginalis）此单细胞寄生虫而引起的，致病原因主要是透过性行为感染，属于性病的一种，此族群可能得到后天免疫功能低下症候群的风险也会较高，因进一步评估多重感染的可能性。其分泌物呈黄到黄绿色、泡沫状、稀薄黏稠度低成水状且带有恶臭，pH值介于5-6，有部份的滴虫感染病人不会产生症状，有症状的则是会有外阴部搔痒、解尿或是性交时会疼痛有灼热感。

　　药物治疗 

　　CDC建议给予口服单一剂量2克的metronidazole，也可选择一天2次，一次给予500毫克的metronidazole，连续治疗7天，由于阴道滴虫会移生在尿道、阴道上皮以及周边腺体中，局部的治疗效果较差。由于metronidazole是唯一治疗滴虫阴道炎的药物，考量近来许多病例对于metronidazole敏感性较差，可给予服单一剂量2克的metronidazole后，再连续3-5天，每天口服2克metronidazole，但此疗法仍在进行临床试验。确定诊断后，性伴侣也必须接受完整的治疗与追踪，且必须停止性生活至感染痊愈，方可避免交互感染。针对怀孕妇女感染滴虫，若是没有治疗，可能会导致怀孕妇女早产或是进行妇科手术后感染的风险，CDC建议针对有症状的怀孕妇女应给予口服单一剂量2克的metronidazole治疗，而无症状的怀孕妇女则不建议给予药物治疗。

　　卫教事项 

　　阴道炎是种常见病症，但症状从轻微为症状到严重的搔痒疼痛都有，一旦有不适，应尽速找医师检查，找出真正病因，对症下药，日常生活以及治疗期间并需注意避免发生性行为，预防交叉感染，另外治疗期间注意个人卫生，以中性不刺激的肥皂清洗，并保持患部干燥通风，另外，不要任意使用阴道灌洗，以免破坏正常菌丛，导致其他病菌滋生，且治疗过程必须持之以恒，才能达到显著的疗效。

　　参考资料:

　　1. Clenney TL et al. Vaginitis. In: Clinics in Family Practtice. 2005 Mar; 7(1); 57-66

　　2. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997: 337: 1896-1903.

　　3. Sobel JD. Bacterial vaginosis. UpToDate®2012

　　4. Sobel JD. Trichomonas vaginalis. UpToDate®2012

　　5. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. UpToDate®2012

　　6. Micromedex:. DISEASEDEXTM General Medicine Clinical Reviews; Vaginitis